YENİ KORONAVİRÜS (n-Cov-2019) İLE İLGİLİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

1-Son 14 gün içerisinde ateşiniz yükseldi mi?
EVETHAYIR

2-Son 14 gün içerisinde solunum güçlüğü veya öksürük sıkıntısı yaşadınız mı?
EVETHAYIR

3-Son 14 gün içerisinde yurt dışına çıktınız mı veya yurt dışına çıkmış olan kişilerle yakın temasınız (konuşma, görüşme, el sıkışma, 1 metreden daha az mesafede birarada bulunma) oldu mu?
EVETHAYIR

4-Son 14 gün içerisinde öksürük, solunum güçlüğü veya ateş sorunları yaşayan en az 2 kişiyle temasınız oldu mu?
EVETHAYIR

5-Son zamanlarda kalabalık toplantılarda ya da etkinliklerde bulundunuz mu?
EVETHAYIR

Yukarıdaki sorulardan herhangi birine cevabınız EVET ise ve ateşiniz 37.3°C’nin üzerinde isetedavinizin 14 gün ertelenmesi ve ev karantinası önerilmektedir.

Yukarıdaki soruların tümüne cevabınız HAYIR ise ve ateşiniz 37.3°C’nin altında ise maksimum önlemlerle aerosol yaratmayacak şekilde gerekli tedaviler yapılabilir.

Yukarıdaki soruların tümüne cevabınız HAYIR ise ve ateşiniz 37.3°C’nin üzerinde ise ALO 184’ü aramanız  ve durumunuzu sağlık yetkililerine bildirmeniz gerekmektedir.

Dünyadaki COVID – 19 pandemisi ile ilgili bilinen tüm dezenfeksiyon ve sterilizasyon protokolleri kliniğimizde uygulanmaktdır.Tüm personelimize kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı ve dezenfeksiyon-sterilizasyon protokolleri eğitim olarak verilmiştir.

Tedavi işlemleriniz sonrasındaki 14 gün içerisinde Koronavisrüs Hastalığı teşhisi ile takip edilirseniz Ada Dent Diş Kliniği’ne bilgi vermeniz gerekmektedir.

Yukarıda verdiğim beyanların doğru olduğunu taahhüt ederim..Bu beyanların doğru olmadığının belirlenmesi ve talimatlara aykırı hareket etmem durumunda 1593 sayılı umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nun 284üncü maddesinde yer alan “66 ve 67 inci maddelerde zikredildiği üzere sari hastalıklar hakkında tetkikatta bulunmağa salahiyettar memurlara muhalefet eden kimseler “Türk Ceza Kanunu’nun 195 inci maddesi mucibinde cezalandırılır.” Hükmü ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun “bulaşıcı hastalıklara ilişkin tedbirlere aykırı davranma” başlıklı 195 inci maddesinde yer alan “Bulaşıcı hastalıklardan birine yakalanmış veya bu hastalıklardan ölmüş kimsenin bulunduğu yerin karantina altına alınmasına dair yetkili makamlarca alınan tedbirlere uymayan kişi iki aydan bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.” Hükümleri kapsamında hakkımda Cumhuriyet Başsavcılığına suç duyurusunda bulunulacağı hususunda tarafıma bilgilendirme yapılmıştır.

Aşağıdaki imza ile Yeni Koronavirüs (n-Cov-2019) hakkında bilgilendirildiğimi, tedavi olmamın yaratabileceği riskleri anladığımı kabul ve beyan ederim.

Lütfen aşağıda bulunan boşluğa "Okudum Onaylıyorum" yazınız.

Başkasına Adına Dolduruyorum

İmzalıyorum.

 

Open chat
Nasıl Yardımcı Olabiliriz?